Proteinuria

Che cos’è la proteinuria?

Il termine “proteinuria” descrive una condizione in cui è presente una quantità anormale di proteine nelle urine.

Le proteine nel sangue

Le proteine sono presenti nel sangue (più propriamente, nella sua parte liquida: il plasma) con una concentrazione compresa tra 60 e 80 grammi per ogni litro (6-8 g/dl). L’albumina è la proteina presente in maggiore concentrazione (3.5-4.5 g/dl) e ha numerose funzioni fisiologiche, in primo luogo di “veicolo” di numerose sostanze nel plasma stesso (ormoni, farmaci, calcio). Le altre proteine plasmatiche sono definite complessivamente globuline, e tra di esse sono particolarmente importanti gli anticorpi (chiamati anche immunoglobuline).

Le proteine circolano all’interno dei vasi sanguigni e raggiungono i reni. A seconda delle loro dimensioni, le proteine possono passare, o meno, il filtro dei glomeruli, che sono i piccoli gomitoli di vasi sanguigni che filtrano il sangue all’interno dei reni. Di norma, i glomeruli trattengono nel sangue la maggior parte delle proteine. In condizioni normali, l’albumina passa il filtro dei glomeruli solo in minima quantità; questa piccola quantita viene pressochè completamente riassorbita dai tubuli renali, che sono i piccoli condotti che conducono la pre-urina verso le vie urinarie e che modificano la composizione della pre-urina stessa.

Solo una piccolissima quantità di proteine “sfugge” al filtro dei glomeruli e all’attivo riassorbimento dei tubuli, comparendo nell’urina.

Le proteine nelle urine

Solo una modestissima quota di proteine (meno di 200-300 mg nelle urine delle 24 ore) e di albumina (meno di 30 mg nelle urine delle 24 ore) può essere rinvenuta nella urina in condizioni di completa normalità; si tratta cioè di una proteinuria “fisiologica”.

Tuttavia, in alcune condizioni comportano la comparsa di una quantità di proteine nelle urine decisamente superiore rispetto alla norma. Pertanto, la presenza di una proteinuria “patologica” (>300 mg nelle 24 ore), e soprattutto di albumina nelle urine (albuminuria) indica spesso e volentieri un danno ai reni.

Quali sono le cause della proteinuria?

Malattie dei glomeruli renali. La proteinuria può essere la conseguenza di una malattia dei glomeruli. In questi casi, le “maglie” del filtro sono più larghe del normale, e una maggior quantità di proteine passa dai vasi sanguigni all’urina.

Le malattie dei glomeruli possono essere:

• primitive, quando non ci sono manifestazioni a carico di altri organi, e solo il rene è colpito: si parla di glomerulonefriti primitive. Esempi sono: la glomerulonefrite a depositi di IgA, la glomerulonefrite membranosa primitiva, la glomerulonefrite membrano-proliferativa primitiva, la glomerulopatia a lesioni minime, la glomerulosclerosi focale e segmentale;
• secondarie, quando la malattia dei glomeruli è una delle manifestazioni di malattie che colpiscono anche altri organi e/o tessuti (cosiddette malattie “sistemiche”): è il caso del lupus eritematoso sistemico, del diabete mellito, dell’ipertensione arteriosa, dell’amiloidosi, e di molte altre patologie.

In tutte queste malattie glomerulari, la concentrazione nelle urine di tutte le proteine è molto elevata, e l’albumina ne rappresenta la maggioranza (così come nel sangue): è quindi molto elevata soprattutto l’escrezione urinaria di albumina (albuminuria)

Malattie dei tubuli renali. Una malattia dei tubuli renali comporta un difetto di riassorbimento di quella modesta quota di proteine che normalmente passano le maglie del filtro dei glomeruli, che in questi casi sono normali. In queste situazioni, la quantità di proteine e albumina nelle urine è superiore alla quota “fisiologica”, ma è mediamente assai inferiore alle malattie dell’unità filtrante, cioè dei glomeruli. Pertanto, quando è presente proteinuria, ma la quota di albumina nell’urina è piccola, è più probabile che la malattia renale non colpisca i glomeruli, ma i tubuli renali.

Questo è il caso delle nefriti interstiziali, primitive (tra cui alcune patologie genetiche) o secondarie a malattie sistemiche.

Patologie che comportano un notevole aumento della concentrazione di proteine nel sangue . Gli anticorpi e i loro frammenti circolanti passano – almeno in parte – il filtro dei glomeruli e sono completamente riassorbite dai tubuli, quando presenti in concentrazioni normali. In corso di alcune malattie, la concentrazione ematica di queste proteine aumenta a dismisura. Poichè i tubuli non sono in grado di riassorbire un carico pari anche a 10-20 volte superiore alla norma, queste proteine compaiono nelle urine. Quando le cellule del sangue che producono anticorpi (plasmacellule) proliferano in maniera incontrollata, producono anche anticorpi – e loro frammenti: le catene leggere – in modo assolutamente smisurato: è questo il caso del mieloma multiplo (il tumore maligno delle plasmacellule). La presenza di elevate concentrazioni di catene leggere nelle urine è chiamata “proteinuria di Bence Jones”, dal nome del medico britannico che per primo descrisse la condizione (Henry Bence Jones).

Perché è importante la proteinuria?

La presenza di proteinuria può indicare la presenza di un danno a carico dei reni. L’albuminuria è un indice piuttosto preciso di danno dei glomeruli.

Proteinuria e/o albuminuria si manifestano ben prima che la funzione di depurazione del sangue da parte dei reni sia compromessa; di conseguenza, esse sono segni precoci di molte malattie renali. Per questo motivo, non andrebbero mai trascurate, pena il rischio di non riconoscere una malattia renale in una fase precoce, quando è ancora possibile ridurre il potenziale di progressione verso l’insufficienza renale.

Negli individui in cui è già nota una malattia renale, con o senza insufficienza renale (per es. una glomerulonefrite primitiva o la nefropatia diabetica), la presenza di proteinuria e albuminuria è un formidabile predittore del rischio di evoluzione verso gradi più avanzati di insufficienza renale. Alcuni farmaci antiipertensivi appartenenti alla classe degli ACE-inibitori (per es. ramipril, lisinopril, enalapril) e degli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (per es. losartan, valsartan, irbesartan) possono ridurre la proteinuria e rallentare la progressione delle malattie renali proteinuriche verso l’insufficienza renale cronica, e dell’insufficienza renale cronica stessa verso i gradi più severi.

Inoltre, proteinuria e albuminuria sono state definite quali indicatori piuttosto precisi del rischio di sviluppare malattie cardiovascolari (ictus cerebrale, infarto del miocardio).

Che disturbi dà la proteinuria?

• Quando la proteinuria con albuminuria è cospicua, l’urina può presentare un aspetto schiumoso.
• Se la perdita urinaria di proteine e di albumina rimane molto elevata per settimane, i livelli di albumina nel sangue si riducono. A ciò consegue la tendenza alla ritenzione di sodio e acqua, con conseguente gonfiore delle caviglie, delle gambe, del viso (edema) e aumento del peso. Questa condizione, segnata da una proteinuria > 3 grammi/24 ore, è definita sindrome nefrosica.
• Tuttavia, nella maggior parte dei casi la proteinuria è completamente asintomatica: solo l’esame dell’urina può svelarne la presenza.

Come posso scoprire se ho la proteinuria?

Esame Urine

• Esame urine. L’unica analisi che consente di rilevare la presenza di proteine e/o albumina nell’urina è l’esame dell’urina. L’esame standard dell’urina (esame chimico-fisico ed esame microscopico del sedimento urinario) richiede un campione fresco, raccolto alla prima o alla seconda minzione del mattino. La positività per albumina/proteine all’esame delle urine impone un dosaggio più accurato.
• Le linee guida internazionali suggeriscono di utilizzare dei test che rilevino la presenza di albumina nelle urine, piuttosto che di proteine.

Campione delle urine del mattino

L’albuminuria su un campione di urine del mattino può essere espressa come concentrazione (milligrammi/decilitro = mg/dl).

Tuttavia, oggi l’albuminuria viene espressa in rapporto alla concentrazione urinaria della creatinina (mg di albuminuria/g di creatininuria = mg/g).

Ciò consente di eliminare l’influenza del grado di idratazione dell’individuo, cioè della quantità di acqua che è stata bevuta ed eliminata.

Nella tabella seguente sono riportati i valori normali e quelli patologici di questo rapporto e dell’albuminuria su raccolta delle urine delle 24 ore.

In caso di primo riscontro di albuminuria moderatamente aumentata (tra 30 e 300 mg/g) e significativamente aumentata (più di 300 mg/g), è necessario che il dato sia confermato attraverso altri due dosaggi su campioni del primo mattino, nel giro di sei mesi.

Raccolta urine 24 ore

Quando il dato è confermato in almeno due campioni su tre, il medico prescriverà il dosaggio dell’albuminuria sulla raccolta delle urine delle 24 ore.

La raccolta delle urine delle 24 ore inizia solitamente al mattino.

• Supponiamo che la sveglia abituale sia alle ore 8. La prima minzione dopo il risveglio viene gettata nel gabinetto.
• D’ora in avanti, tutte le minzioni vengono raccolte in un bidone di plastica graduato (è acquistabile in qualsiasi farmacia e può essere riutilizzato). Nessuna minzione dovrebbe essere persa.
• Ciò avviene sino al mattino successivo, al risveglio delle ore 8; la prima minzione viene raccolta nel bidone, e la raccolta è terminata.

Molti individui trovano comodo organizzare la raccolta delle 24 ore nel week-end, in modo da non dover portare con sé il bidone per la raccolta fuori di casa.

Situazioni che possono falsare la proteinuria

Alcune situazioni non patologiche possono fornire risultati falsamente elevati del dosaggio della proteinuria e/o dell’albuminuria:

• contaminazione da sangue: per es. mestruazioni;
• infezioni delle vie urinarie;
• esercizio fisico intenso;
• prolungata stazione eretta (proteinuria “ortostatica”);

Di conseguenza, gli esami delle urine destinati al controllo della proteinuria e dell’albuminuria non devono essere eseguiti quando sussistono le condizioni sopra riportate.

Chi dovrebbe fare gli esami per scoprire la proteinuria?

In generale, l’esame chimico-fisico delle urine e l’esame del sedimento urinario dovrebbero far parte di ogni accertamento routinario, cioè di quei controlli condotti a intervalli regolari in benessere nel corso della vita di una persona.

Alcuni individui presentano un rischio più elevato di avere una patologia renale, per cui dovrebbero essere sottoposti a scadenza regolare al dosaggio dell’albuminuria (rapporto albuminuria/creatininuria). Di seguito è riportato l’elenco degli individui a rischio.

Individui che dovrebbero controllare regolarmente proteinuria/albuminuria

• Individui con insufficienza renale cronica (VFG < 60 ml/min)
• Individui affetti da diabete mellito di tipo 1 e di tipo 2, sia in trattamento con insulina, sia in trattamento con ipoglicemizzanti orali
• Individui affetti da ipertensione arteriosa
• Individui con malattie del cuore e dei grossi vasi sanguigni (malattia coronarica, scompenso cardiaco, malattia cerebrovascolare)
• Individui con malattie sistemiche complesse che possono interessare i reni: lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, mieloma multiplo, portatori di trapianto d’organo, etc.
• Individui con storia familiare di malattia renale o con malattia genetica renale
• Individui con episodi di sanguinamento delle vie urinarie (ematuria), sia microscopico sia macroscopico

E se scopro di avere proteinuria, cosa faccio?

La proteinuria e la albuminuria sono dati laboratoristici che devono necessariamente essere inquadrati nel contesto clinico di ciascun individuo.

I pazienti diabetici e/o ipertesi hanno una probabilità maggiore di avere proteinuria o albuminuria rispetto alla popolazione generale. In questi pazienti, l’approccio terapeutico si avvale di diverse misure:

• perdita di peso corporeo in individui sovrappeso;
• attività fisica regolare;
• sospensione dell’abitudine al fumo di tabacco;
• riduzione dell’introito di sale con la dieta.

È fondamentale mantenere i valori di pressione arteriosa quanto più simili alla normalità (< 130/80 mmHg), così come i valori di glicemia e di emoglobina glicata.

Alcune classi di farmaci (ACE-inibitori, antagonisti recettoriali dell’angiotensina II) possono determinare effetti favorevoli sull’escrezione urinaria di proteine. Anche alcuni degli antidiabetici orali di ultima generazione (gliflozine, o inibitori di SGLT) possono ridurre albuminuria nei pazienti ad alto rischio. In ogni caso, però, la prescrizione di questi farmaci deve essere demandata a un medico di comprovata esperienza nella gestione di questi casi.

Il nefrologo è lo specialista di riferimento per tutti quegli individui che presentano un’albuminuria costantemente > 300 mg/die (oppure un rapporto albuminuria/creatininuria > 300 mg/g). In questi casi, lo specialista valuterà la storia clinica, l’esame delle urine (con particolare attenzione alla presenza di globuli rossi), l’ecografia renale, per decidere sull’opportunità di ulteriori accertamenti finalizzati a scoprire la causa della malattia renale che causa la proteinuria (biopsia renale).

[Questo articolo riprende e rimaneggia in alcune parti un brevissimo saggio scritto nel 2013 dal medesimo Autore per un progetto educazionale della Società Italiana di Nefrologia. I diritti di questo breve articolo appartengono esclusivamente all’Autore. In ogni caso, la versione originale è rintracciabile qui]